Originalarbeiten

Zusammenfassung

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Die Substitutionsbehandlung hat sich in Österreich, seit sie 1987 als legitime Behandlung von Opiatabhängigen anerkannt wurde, dynamisch und regional unterschiedlich entwickelt. Zu Methadon, das ursprünglich als einziges Mittel zur Substitution gesehen wurde, kamen 1998 noch andere Mittel hinzu, von denen Morphin retard und Buprenorphin rasch an Stellenwert gewannen. Insgesamt vier Erlässe regeln bis dato die Rahmenbedingungen der Substitutionsbehandlung. Als Morphin retard in Zusammenhang mit missbräuchlicher intravenös Applikation von manchen Experten kritisiert wurde, entstand eine öffentliche Diskussion darüber, ob und wie weit die Praxis der Substitutionsbehandlung präziser gesetzlich definiert werden sollte, was massive Bedenken weiter Kreise der substituierenden ÄrztInnen gegen die geplanten Eingriffe in ihre Entscheidungskompetenz hervorrief. Diese Diskussion bewirkte, dass sich von 2003-2008 der Stellenwert von Morphin retard bei Neueinstellungen von rund 50% auf 25% halbierte. Auch die gesetzliche Festlegung expliziter Aus- und Weiterbildungserfordernisse für substituierende ÄrztInnen erzeugte viel Unruhe bei schon seit vielen Jahren substituierenden ÄrztInnen. Um Status quo und relevante Rahmenbedingungen der Substitutionsbehandlung in dieser Umbruchphase zu erfassen, wurde die vorliegende Studie geplant und durchgeführt. Die Studie zeigt deutlich, dass die substituierte Klientel abgesehen von ihrer Suchterkrankung noch von einer Fülle anderer gesundheitlicher Belastungen betroffen ist. Das schlägt sich im Umstand nieder, dass 33% der SubstitutionspatientInnen abgesehen vom Substitutionsmedikament noch Antidepressiva, 37% Benzodiazepine und 15% andere Psychopharmaka erhalten. Die ÄrztInnen schätzen ihren Zeitaufwand für SubstitutionspatientInnen durchschnittlich 5,5-mal und im Mittel 3,6-mal so hoch ein, wie bei anderen PatientInnen. 77% der befragten substituierenden ÄrztInnen sind AllgemeinmedizinerInnen, 22% PsychiaterInnen und nur ganz wenige sind andere FachärztInnen. Die AllgemeinmedizinerInnen arbeiten primär in Einzelpraxen (86%) und die PsychiaterInnen zum überwiegenden Teil in Einrichtungen. 61% der AllgemeinmedizinerInnen und 61% der Psychiater- Innen substituieren bereits länger als zehn Jahre, blicken also auf eine sehr lange Erfahrung mit Substitution zurück. Der Typ der ausschließlich einstellenden bzw. ausschließlich weiterbehandelnden ÄrztInnen kommt in der Substitutionspraxis kaum vor. Fast alle ÄrztInnen stellen ein und behandeln SubstitutionspatientInnen danach weiter. Es gibt zwar nur einige Einzelpraxen (5%) und Einrichtungen (22%), die mehr als 100 SubstitutionspatientInnen betreuen, und viele Einzelpraxen (80%) bzw. Einrichtungen (57%), die maximal 30 SubstitutionspatientInnen betreuen, aber der Stellenwert der Großpraxen an der Versorgung ist beträchtlich: 84% der SubstitutionspatientInnen werden in Praxen/Einrichtungen betreut, die mehr als 100 PatientInnen substituieren. Abgesehen von der durchschnittlich langen praktischen Erfahrung mit Substitutionsbehandlung, verfügen die AllgemeinmedizinerInnen und PsychiaterInnen über eine Reihe von Zusatzausbildungen und rund 2/3 nehmen an Substitutionsqualitätszirkeln teil. Nur ein kleiner Teil der befragten ÄrztInnen ist der Meinung, dass für substituierende ÄrztInnen keine spezifischen Ausbildungen bzw. Weiterbildungen notwendig seien, es gibt aber recht unterschiedliche Vorstellungen darüber, was genau vorgeschrieben sein sollte. Ein relativ großer Teil der Befragten (18% der AllgemeinmedizinerInnen und 14% der PsychiaterInnen) sind mit der zum Zeitpunkt der Befragung geplanten aber noch nicht beschlossenen 40-stündigen Ausbildungsverpflichtung nicht einverstanden und haben für den Fall, dass das beschlossen wird, vor, keine zusätzlichen PatientInnen mehr zu substituieren. Dazu kommen noch 20% der AllgemeinmedizinerInnen und 13% der PsychiaterInnen, die für diesen Fall zumindest nicht ausschließen möchten, ihre Substitutionsbehandlungen einzustellen. Obwohl vereinzelt immer wieder Klagen auftreten, dass sich AmtsärztInnen unzulässig in die Substitutionsbehandlung einmischen, ist die Zufriedenheit mit der Zusammenarbeit mit den AmtsärztInnen sehr groß und es gibt keinen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen dem Ausmaß, in dem AmtsärztInnen auf die Substitutionsbehandlung Einfluss nehmen, und der Zufriedenheit der ÄrztInnen über die Zusammenarbeit mit den AmtsärztInnen.

Abstract

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Substitution treatment has developed quite dynamically and diverse in Austria after being legitimised to treat opiate dependence in 1987. The only substance initially considered an adequate choice for substitution purposes was methadone. In 1998 slow release morphine and buprenorphine were added as substances and quickly picked up importance. Until today four enactments of the Federal Ministry of Health regulate the context of substitution treatment. Suddenly the prescription of slow release morphine became criticised by some experts, due to abusive intravenous application in addicts. As a result a public debate started if and to what degree the practise of substitution treatment should be more specifically regulated by authorities. As a reaction on this reaction massive objections were formulated by groups of substituting physicians since they were concerned that significant restrictions could constrain their freedom to choose appropriate treatment modes for their patients. The discussion resulted in a reduction of slow release morphine prescriptions in new patients from 50% to 25% between 2003 and 2008. The plan to demand from all substituting physicians to take part in a specific curriculum as mandatory condition to begin or continue substitution treatment caused much concern and opposition in those physicians who had been substituting for a long time already. This study was planed and realized in order to document and analyse the status quo of substitution treatment and relevant context conditions before these changes. The study points out clearly that substituted patients are characterised by an abundance of health problems on top of their addiction. This can be illustrated by the fact, that 33% of substituted patients apart from their substitution medication receive antidepressant drugs, 37% benzodiazepines and 15% other kinds of psychotropic drugs. Physicians estimated the amount of time needed for substitution clients to be on average 5.5- time higher than for average patients and the median time to be 3.6 times higher. 77% of the interviewed physicians were general practitioners, 22% psychiatrists and only a few specialists from other medical fields. The general practitioners were primarily working in their private medical practices (86%) and the psychiatrists mostly in institutions. 61% of the general practitioners and 61% percent of the psychiatrists had been substituting for more then 10 years already, and therefore had much pertinent expertise in the field. It is a very rare case that physicians only initiate substitution treatment or only continue substituting after another physician have started treatment. Almost all physicians start substitution and keep on treating patients from then on as well. There are only few medical practices (5%) and institutions (22%) treating more than 100 substitution clients and many medical practices (80%) and institutions (57%) treating no more than 30 substitution clients. The importance of the practices and institutions substituting more than 100 patients is considerable though – 84% of substitution patients are treated in such practices / institutions. Apart from the long practical experience in substitution treatment the average general practitioners and psychiatrists have undergone several additional post graduate courses and two third of them participated in regular substitution workshops. Only a very small percentage considered additional courses and trainings to be obsolete for substituting physicians, but there were very different ideas existing how these trainings should be regulated. A relatively large proportion (18% of the general practitioners and 14% of the psychiatrists) opposed a mandatory 40 hour curriculum, as planed when they were interviewed. In case such a regulation would become law and a necessity for them as well, they intended definitely not to start any new substitution treatments. Additionally there were 20% general practitioners and 13% psychiatrists who did not want to rule out stopping substitution treatment in case these new regulations were passed as suspected. Even though sporadic complaints that some public health officers, who have to approve substitution treatments, intervene inadequately concerning some treatments, the contentment with the public health officers was very high on average and there was no statistically significant relationship between the degree of interference by public health officers and the contentment of the physicians with their role.