Was gibt es Neues in der präoperativen Konditionierung von Risikopatienten?

Eine aktuelle Übersicht von Registerdaten in Deutschland zeigt bei komplexen abdominalchirurgischen Eingriffen Komplikationsraten über 30 %. Hierbei ist ein Drittel der Patienten über 75 Jahre alt. Die altersbedingten Einschränkungen der Funktionalität werden von Komorbidität und eingeschränkter Reservekapazität begleitet. Aus dem Bestreben, die Komplikationsraten durch geeignete Maßnahmen zu reduzieren, erwächst der Bedarf für eine perioperative Altersmedizin. Im Falle manifester funktioneller und ernährungsmedizinischer Defizite eröffnet das Konzept der „Prähabilitation” einen neuen multimodalen Weg der präoperativen Konditionierung. Die Rationale bleibt „Je besser der Ausgangszustand ist, desto schneller die Erholung postoperativ und geringer die Komplikationsrate.“.

Multimodale Prähabilitation

Eine Behandlung der Patienten innerhalb von „Enhanced Recovery after Surgery“ (ERAS)-Protokollen hat sich mittlerweile bei komplexen chirurgischen Eingriffen etabliert. Ziel der Prähabilitation ist es, den Patienten „fit“ für ERAS zu machen. Im Vergleich Prähabilitation versus Rehabilitation scheint die Prähabilitation effektiver. Für Patienten mit kolorektalem Karzinom konnte bei einem Prähabilitationszeitraum von 4 Wochen im Vergleich mit einer 8-wöchigen postoperativen Rehabilitation ernährungsmedizinisch ein signifikant niedrigerer perioperativer Verlust an Magermasse bei Intervention vor der Operation beobachtet werden. Neben der Physiotherapie mit Ausdauer- und Krafttraining kommt auch der Ernährungstherapie besondere Bedeutung zu. Ein Zusammenspiel von kalorien- und proteinreicher Ernährung ist unerlässlich für einen Muskelaufbau durch physiotherapeutische Maßnahmen.

Intensiv beschäftigt sich die kanadische Gruppe um den Anästhesisten Franco Carli mit der Prähabilitation. In einer Metaanalyse von 9 Studien zum Vergleich einer Prähabilitation durch Ernährungstherapie allein und Prähabilitation mit zusätz lichem sportlichen Übungsprogramm bei Patienten mit kolorektalem Karzinom fand sich für beide Formen der Prähabilitation eine signifikante Reduktion in der Krankenhausverweildauer. Die multimodale Prähabilitation mittels der Kombination von Übungsprogramm und Ernährung führte zusätzlich zu einer signifikanten Verbesserung beim 6-Minuten-Gehtest.

Eine psychologische Unterstützung ist ebenfalls Teil eines multimodalen Therapiekonzeptes. Zum einen sollen motivierende Gespräche helfen, die Compliance der Patienten zu steigern, zum anderen sollen Techniken zur Angst- und Depressionsvermeidung erlernt werden. Auch supportive Gespräche zur Krankheitsbewältigung zählen dazu. Eine Rauchentwöhnung wird zum Teil mit verfolgt.

In einer aktuellen randomisiert-kontrollierten Studie bei 50 Patienten mit kolorektalem Karzinom wurden die Auswirkungen eines multimodalen Prähabilitationskonzeptes, welches Ausdauerund Krafttraining im Krankenhaus, Trinklösungen mit hohem Proteinanteil, eine Rauchentwöhnung sowie psychologische Unterstützung beinhaltete, untersucht. Bei den Patienten, die eine Prähabilitation erhielten, verbesserten sich Ausdauer und Kraft signifikant. 4 Wochen postoperativ erlangten die Patienten mit Prähabilitation signifikant schneller ihre ursprüngliche funktionelle Kapazität zurück (86 % der Patienten mit Prähabilitation vs. 40 % in der Kontrollgruppe). Die Auswirkungen dieses multimodalen Prähabilitationsprogrammes auf die postoperative Morbidität und Letalität bei Patienten mit kolorektalem Karzinom werden derzeit in einer großen internationalen multizentrisch kontrollierten Studie untersucht.

Bei Patienten mit hepatopankreatobiliären Karzinomoperationen führte die Einführung einer Prähabilitation mit Sport- und Ernährungstherapie zu einer Verbesserung des Ernährungsstatus sowie einer verkürzten Krankenhausverweildauer. Ein signifikanter Unterschied in der postoperativen Komplikationsrate bestand nicht.

Eine große Metaanalyse, die 61 Studien mit Prähabilitationsprogrammen bei Patienten mit großen abdominalchirurgischen und kardiothorakalen Eingriffen berücksichtigte und insgesamt 5 921 Patienten einschloss, wies eine signifikante Reduktion der Komplikationsrate insgesamt nach, vor allem aber der pulmonalen Komplikationen. Das galt besonders für die viszeralchirurgischen Eingriffe. Die Heterogenität der Prähabilitationsprogramme war jedoch erheblich und es wurden auch nicht-randomisierte Studien eingeschlossen. Diese Ergebnisse konnten durch eine weitere Metaanalyse mit 15 Studien bei großem abdominalchirurgischen Eingriff bestätigt werden. Durch die Prähabilitation mit Atemtraining und Sport wurde eine signifikante Reduktion der Komplikationsrate insgesamt und vor allem der pulmonalen Morbidität erreicht. Keine Unterschiede bestanden hier in der Krankenhausverweildauer und im Ergebnis des 6-Minuten-Gehtests. Eine weitere aktuelle Metaanalyse, welche 8 Studien mit großen abdominalchirurgischen Eingriffen einschloss, zeigte ebenfalls eine signifikante Reduktion der postoperativen pulmonalen Komplikationen sowie insgesamt geringere Morbidität. Kein Unterschied bestand in der Krankenhausverweildauer.

Die Patientengruppe, für die eine präoperative Konditionierung von besonderer Bedeutung ist, sind die funktionell eingeschränkten Hoch-Risiko- Patienten mit Multimorbidität. Eine große randomisierte Studie schloss randomisiert-kontrolliert verblindet 125 Hochrisikopatienten vor großer elektiver abdomineller Chirurgie mit einem Alter > 70 Jahren und/oder einem ASA-Score-III/IV ein. Die Prähabilitation erfolgte individualisiert für 4 Wochen. In der Prähabilitationsgruppe fanden sich signifikant weniger Patienten mit schweren postoperativen Komplikationen. Signifikant geringer waren auch die Zahl der Komplikationen/ Patient und die nicht-chirurgischen Komplikationen (p = 0,001).

Neue Daten legen somit nahe, dass eine präoperative Konditionierung nicht nur die körperlichen Funktionen und den Ernährungsstatus per se verbessern, sondern auch positive Auswirkungen auf den postoperativen Verlauf haben kann. Der Effekt einer Prähabilitation auf die systemische Entzündungsreaktion postoperativ ist dabei noch unklar. Langzeitergebnisse gepoolter Daten weisen auch auf ein besseres krankheitsfreies Überleben bei Patienten mit Prähabilitation vor Resektion eines kolorektalen Karzinoms hin. Besonders profitierten Patienten im UICC-Stadium III.


Im Buch finden Sie den kompletten Beitrag mit weitergehenden Informationen.

Zitierweise:
Wobith M, Weimann A (2020). Was gibt es Neues in der präoperativen Konditionierung von Risikopatienten? In: Jähne J, Königsrainer A, Südkamp N, Schröder W (Hrsg): Was gibt es Neues in der Chirurgie? Jahresband 2020, Kap. 8.4, ecomed Medizin, Landsberg